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빈혈(Anemia)

[ 악성 빈혈 ] [ 거대적아구성 빈혈 ] [ 용혈성 빈혈 ]

　

  • 빈혈의 흔한 원인

    • 철결핍증 빈혈
    • Thalassemia
    • 만성염증, 감염, 또는 악성종양
    • 겸상적혈구증
    • 비타민 B12 또는 엽산결핍증
    • 원발성 골수질환(골수이형성증후군, 백혈병)
    • 알코올 등의 독성물질

  • 진단흐름도

    • Figure 2 RBC = red blood cell; CRI = corrected reticulocyte index; ACD = anemia of chronic disease; AIHA = autoimmune hemolytic anemia

  • 원인

    • 정상적혈구빈혈(Normocytic anemia)

      • Increased red blood cell loss or destruction
        • Acute blood loss
        • Hypersplenism
        • Hemolytic disorders
          1. Congenital conditions
            • Hemoglobinopathies
              • Homozygous sickle cell disease (hemoglobin SS disease)
              • Heterozygous sickle hemoglobin C disease (hemoglobin SC disease)
          2. Disorders of red blood cell membranes
            • Hereditary spherocytosis
            • Hereditary elliptocytosis
          3. Red blood cell enzyme deficiencies
            • Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency
            • Pyruvate kinase deficiency
          4. Acquired conditions
            • Mechanical hemolysis
              • Macrovascular disorders
              • Microangiopathic disorders
                • Disseminated intravascular coagulopathy
                • Hemolytic-uremic syndrome
                • Thrombotic thrombocytopenic purpura
              • Autoimmune hemolytic anemias
                • Warm-reactive anemias
                • Cold-reactive anemias
                • Drug-induced anemias
              • Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
      • Decreased red blood cell production
        1. Primary causes
          • Marrow hypoplasia or aplasia
          • Myelopathies
          • Myeloproliferative diseases
          • Pure red blood cell aplasia
        2. Secondary causes
          • Chronic renal failure
          • Liver disease
          • Endocrine deficiency states
          • Anemia of chronic disease
          • Sideroblastic anemias
      • Overexpansion of plasma volume
        • Pregnancy
        • Overhydration

  • 빈혈의 진단

    • 진단검사

      1. 혈액세포(일반혈액검사, Complete blood count)

        • 적혈구수(Red blood cell count)

          • Hemoglobin

          • Hematocrit

        • 적혈구지수(Red blood cell indices)

          • Mean cell volume (MCV)

          • Mean cell hemoglobin (MCH)

          • Mean cell hemoglobin concentration (MCHC)

          • Red cell distribution width (RDW)

            • RDW-CV: 13.1 %

            • RDW-SD: 42.5 fL

        • 백혈구수(White blood cell count)

          • Cell differential

          • Nuclear segmentation of neutrophils

        • 혈소판수(Platelet count)

        • 세포형태(Cell morphology)

          • 세포크기(Cell size)

          • Hemoglobin content

          • Polychromasia

          • 표적세포
            • 철결핍성 빈혈
            • Thalassemia
            • 겸상적혈구증
            • 헤모글로빈 C병
            • 간 질환
            • 비장절재술 또는 저비장증(Hyposplenism)
          • Anisocytosis (적혈구 크기차이)
            • 철결핍성 빈혈
            • Sideroblastic anemia
          • Poikilocytosis(적혈구 형태차이)
            • 철겹핍증
            • Thalassemia(눈물방울 형태)
            • 골수섬유화증(눈물방울 형태)
          • 다분절성 중성구/거대적아구
            • 비타민 B12 결핍증
            • 엽산 결핍증
          • Basophillic stippling
            • 납중독증
            • Thalassemia
            • 심한 용혈
          • 겸상적혈구
            • 겸상적혈구 빈혈
          • 구상적혈구
            • 유전성 구상적혈구증
            • 자가면역성 용혈성 빈혈
            • 한냉응집소
          • 적혈구 파편
            • 혈관내 용혈
              • 발작성 야간혈색소뇨증
              • 인공심장판막 또는 기타 분절성 용혈
              • 혈전성 혈소판감소성 자반증
          • Heinz body
            • G6PD 병
            • Thalassemia
            • 기타 혈색소증
            • 비장절제술

      2. 망상적혈구수(Reticulocyte count)

        • 골수에서 생산되어 혈액으로 배출된 직후의 적혈구

        • 빈혈의 감별진단의 중요한 검사

        • They are identified by staining with a supravital dye that precipitates the residual ribosomal RNA. These precipitates appear as blue or black punctate spots. This residual RNA is metabolized over the first 24 to 36 h of the reticulocyte's lifespan in circulation.

        • 정상수치

          • 1 - 2%

          • 하루 전체 적혈구의 0.8-1.0%를 보충

        • In the initial classification of anemia, the patient's reticulocyte count is compared with the expected reticulocyte response.

        • 골수의 기능이 정상인 경우 중등도(<10 g/dL)의 빈혈이 있는 경우 빈혈발생 10일 이내에 망상적혈구 생산은 2-3배로 상승한다.

        • 빈혈이 지속됨에도 망상적혈구수치가 정상의 2-3배 이하에 머무른다면 골수의 기능이상을 의미한다.

        • 망상적혈구수치의 해석

          • 2단계의 교정이 망상적혈구수치의 교정이 필요하다.

          • 1단계: 절대망상적혈구수(absolute reticulocyte count)의 계산

            • reticulocyte count : 9%, hemoglobin: 7.5 g/dL, hematocrit : 23%인 경우
            • absolute reticulocyte count = 9ⅹ(7.5/15) = 4.5%, 혹은
            • absolute reticulocyte count = 9ⅹ(23/45) = 4.5%
          • 2단계: 망상적혈구생산지수(reticulocyte production index)의 계산
            • 미성숙망상적혈구 수치의 교정
            • reticulocyte count is 9%, hemoglobin 7.5 gm/dL, hematocrit 23%,
            • reticulocyte production index

              (7.5/15)(hemoglobin correction)
              = 9ⅹ ______________________________ = 2.25
              2 (maturation time correction)

      3. Iron supply studies

        • Serum iron

        • Total iron-binding capacity

        • Serum ferritin, marrow iron stain

      4. 골수검사(Marrow examination)

        • 흡인검사(Aspirate)

          • E/G ratio(ratio of erythroid to granulocytic precursors)

          • Cell morphology

          • Iron stain

        • 조직검사(Biopsy)

          • Cellularity

          • Morphology

        • 골수검사의 적응증
          • 빈혈이 의심될 경우 보조적인 검사
          • 상기검사로 진단되지 않는 빈혈
          • 치료에 반응하지 않는 빈혈
          • 골수섬유화증 및 골수이형성증후군, 재생불량성 빈혈, sideroblastic anemia 가 의심될 때
          • 골수침윤성질환이 의심될 때 : 악성종양, 육아종, 감염질환
          • MCV가 감소되지 않거나 Fe 검사가 확실하지 않는 등 초기의 철결핍성 빈혈을 확인해야할 경우
      • 빈혈을 발견하고 원인을 찾기 위한 일차검사
        • Complete blood count (CBC), index (RDW포함)
        • 말초혈액도말검사
        • 망상적혈구수
      • 상기 검사에서 이상이 있는 환자를 위한 검사
        • 망상적혈구수 상승 --> 용혈성빈혈을 의심
          • 말초혈액도말검사의 재검
          • 용혈에 대한 검사
            • LDH (상승)
            • 총 빌리루빈 및 직접 빌리루빈(상승)
            • Haptoglobin(감소)
            • 뇨 hemosiderin(혈관내용혈에서 상승)
              • i. 발작성야간혈색소뇨증
              • ii. 인공심장판막
          • 용혈의 종류를 알기 위한 검사
            • 겸상적혈구를 보기 위한 말초혈액도말검사
            • 이상혈색소증을 찾기위한 혈색소 전기영동법 (Hemoglobin electrophoresis)
            • 자가면역성 빈혈을 알기위한 Coombs 검사
            • G6PD결핍증등의 효소결핍을 찾기 위한 적혈구 효소 검사법
            • 적혈구막검사법
              • i. Osmotic fragility test : 유전성 구상적혈구증
              • ii. Sucrose Iysis test : 발작성야간혈색소뇨증
        • MCV 감소, RDW 증가 --> 철결핍성 빈혈을 의심
          • 추가로 필요한 검사
            • Fe(감소)
            • Total iron-binding capacity (TIBC)(상승)
            • Iron saturation (비< 15%), 비 =Fe/TIBC
          • 필요한 경우에 시행할 수 있는 검사
            • Ferritin(감소)
              • i. 급성반응인자의 하나이며 간 질환이 있을 경우에 상승할 수 있음
              • ii. 비용이 많이 들며 진단에 필수적이지는 않음
              • iii. 철결핍의 초기에는 MCV가 정상이며 RDW만 상승
        • MCV 감소, RDW정상--> 다음의 두 가지 경우
          • Thalassemia
            • 추가로 필요한 검사
              • i. 철결핍을 감별하기 위한 Fe검사
              • ii. 혈색소전기영동법(alpha-thalassemia에서는 정상)
              • iii. HBa2의 정량(beta-thalassemia minor에서는 상승)
              • iv. HbH병을 알기 위한 Heinz body검사
          • 만성질환에 의한 빈혈
            • 다른질환을 배제함으로써 진단함
            • 염증성질환(결제조직질환등), 악성종양, HIV, 신부전증
        • MCV 정상, RDW 정상--> 다음의 네가지 경우
          • 급성실혈
            • 일반적으로 망상적혈구수의 상승이 동반
            • 원인을 서둘러 찾아야 함
          • 유전성 구상적혈구증
            • 추가로 필요한 검사
              • i. 말초혈액도말검사
              • ii. Coombs 검사
              • iii. Osmotic fragility
          • 만성질환에 의한 빈혈의 경우 대개 MCV와 RDW는 정상
          • 내분비질환 (예, 갑상선질환)
          • Sideroblastic anemia
        • MCV 정상, RDW 상승
          • 철결핍성 빈혈의 초기
          • 이상혈색소증
            • 추가로 필요한 검사
              • i. 혈색소전기영동
              • ii. 적혈구막검사
          • 골수섬유화증
            • 골수흡인 및 조직검사가 필요
          • 간 질환
          • 신부전(뇨독증)
        • MCV 상승, RDW상승
          • 비타민 B12 또는 엽산결핍증
            • 추가적으로 필요한 검사
              • i. 다분절성 중성구를 보기위한 말초혈액도말 검사
              • ii. 적혈구나 혈청내의 엽산농도
              • iii. 혈청의 비타민 B12
          • 자가면역성 용혈성빈혈
            • 추가로 필요한 검사
              • i. 망상적혈구수
              • ii. LDH, 빌리루빈, haptoglobin
              • iii. Coombs 검사
              • iv. 구상적혈구를 보기 위한 말초혈액도말검사
          • 알코올등의 독성물질
          • 한냉응집소병
          • 간 질환
          • 신부전(뇨독증)
        • MCV 상승,  RDW 정상
          • 알코올 남용
            • 추가로 필요한 검사
              • i. 엽산과 비타민 B12의 농도
              • ii. 알코올 의존성유무의 검사
          • 갑상선 질환
            • 추가로 필요한 검사
              • i. 엽산과 비타민 B12의 농도
              • ii. FT4와 TSH

  • 치료

    • 수혈

      • 다음의 경우에는 즉시 수혈이 필요하다.

        • the patient's condition has deteriorated within the last couple of days,

        • if clinical findings suggest a threat to life or a major organ system, or

        • if the patient has severe symptoms, an underlying condition such as heart disease that increases risk if hypoxia occurs, or active bleeding.

          • angina,

          • dyspnea at rest,

          • pleural effusion, and

          • dizziness or other signs of inadequate blood delivery to the brain.

          • Orthostatic hypotension often contributes to the last category.

  • 철결핍성 빈혈(Iron Deficiency Anemia)

  • 철적아구성 빈혈(Sideroblastic Anemia)

  • 실혈에 의한 빈혈(Anemia of Blood Loss)

  • 만성 질환에 의한 빈혈(Anemia of Chronic Disorders) 

    • 만성 염증에 의한 빈혈의 발생기전

  • 재생불량성빈혈(Aplastic Anemia)

  • 포르피린증(Porphyrias)

  • 말라리아(Malaria)

  • 용혈성 빈혈

  • 거대적혈모구빈혈(거대적아구성빈혈, megaloblastic anemia)

  • 노인의 빈혈(Anemia in the Elderly)

    • 감별진단

  • 의료사고

    • 판례

      • 　

    • 증례

      • 　

    • 고려사항

      • 부적합혈액의 수혈

      • 수혈감염의 발생

      • 용혈성부작용의 발생에 대한 대처의 미흡

      • 빈혈의 치명적 원인(예, 종양)에 대한 진단지연

      • 부적절한 치료 및 부적절한 환자관리

      • 수혈의 지연

        • 출혈성 빈혈

        • 자가면역성 용혈성 빈혈

  •  참고문헌 및 웹사이트

    1. 내과외래진료편람. 군자출판사

    2. A focused approach to anemia

    3. http://www.anemia.org

    4. http://www.hypertension-consult.com/Secure/textbookarticles/Primary_Care_Book/185.htm

  • 기타 관련사이트 및 문헌

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