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뇌척수액검사 (Cerebral spinal fluid examination)

[ 맥락총 ]

• 개요

  • 뇌척수액은 대부분 뇌실의 맥락총(choroid plexus)에서 만들어지며 그 양은 1분당 0.35cc, 1일 평균 500cc에 달한다.

  • 정상적으로 성인에서는 150cc, 신생아에서는 50cc 정도가 두개골과 척수관내에 존재한다.

  • 뇌척수액의 순환

    • 뇌척수액은 일정한 통로를 통해서 순환하게 된다.  

    • 맥락총(choroid plexus)에서 만들어진 뇌척수액은 좌우 양 쪽의 측뇌실(lateral ventricle), 몬로공(Monro ), 제3뇌실(3rd ventricle), 뇌도수관(cerebral aqueduct of Sylvius) 등을 통하여 제4뇌실(4th ventricle)에 도달하면 일부는 양측 루시카공(Luschka)을 경유 뇌기저조(basal cistern)에 도달하고 일부는 마젠디공(Magendie)을 통하여 뇌대조에 이르며 척추강내 지주막하강과 연결되어 순환이 이루어지게 된다. 뇌기저조를 통하여 뇌표면의 지주막하강을 흘러서 올라간 뇌척수액은 상시상정맥동(superior sagittal sinus)내의 지주막융모에서 흡수되어 정맥혈류속으로 들어감으로써 뇌척수액의 순환은 끝나게 된다.

      • 뇌척수액의 순환(그림정보)

    • 뇌실계는 해부학적으로 좁은 부위가 있어 이곳에서 폐쇄가 일어날 수 있으며 지주막하강은 염증(수막염, 뇌막염), 출혈(외상, 지주막하출혈 등) 등의 병을 앓고 나면 지주막하강 및 지주막융모에 변화가 뇌척수액의 순환장애, 흡수장애를 일으킬 수 있다.

• 뇌척수액의 채취방법

  • 요추천자

  • 후두하 천자, 대조천자 

  • 뇌실천자 

• 뇌척수액의 검사 

  • 뇌척수액의 외관 

  • 세포학적 검사 

  • 생화학적 검사 

  • 세균학적 검사

• 뇌척수액 검사의 적응증(Indication of CSF study)

  • 중추신경계 감염의 진단, 감별과 치료 판정

    1. 뇌수막염 원인의 감별 : 세균성, 결핵성, 진균성, 바이러스성 및 매독성

  • 중추신경계 혈관염(CNS vasculitis)

  • 컴퓨터단층촬영상 판정이  불확실한 뇌지주막하출혈)

  • 탈수추성 질환 Demyelinating disease(Multiple Sclerosis)

  • 뇌수막의 종양

• 뇌척수액 검사의 금기(Contraindication of CSF study)

  • 천자부위의 감염

  • 뇌압상승 징후

    1. 뇌종양이나 뇌부종의 확인 또는 뇌의 상태를 파악하기 위하여 검사 전에 뇌영상검사를 시행한다.

    2. 뇌압상승 징후인 유두부종(papilledema) 의 유무확인

  • 유두부종(Papilledema) 존재하에서도 검사를 시행하는 경우

    1. Pseudotumor cerebri 의 진단

    2. Meningeal inflammation 과 malignancy 의 배제

• 뇌척수액 검사의 합병증(Complication of CSF study)

  • 두통

    1. 환자의 25 %, 2 - 8 일간 지속

    2. 원인: 뇌척수액 누출로 인한 뇌척수압의 감소

    3. 특징:

       1. 서거나 앉은 자세에서 발생하고 누우면 소실 또는 완화

       2. 기침과 strain에 의해 더 악화

    4. 치료

       1. 작은 주사침의 사용

          • 부작용 발생률과 주사침 크기의 관계
            @[Woodcock RJ, Marx WF, Johnson RM, Lowe JM, Lipper MH, Kallmes DF.] Needle diameter in outpatient myelography: rates of adverse effects and current practice trends.
            Neuroradiology. 2000 May;42(5):371-4.

       2. 절대 침상안정

       3. 수액공급 및 진통제의 처방

       4. blood patch

  • 지주막하출혈

  • 복시

  • 요통

  • radicular symptoms

• 뇌척수액 검사 기법(Technique of CSF study)

  •  요추천자 기법

    1. 자세를 정확하게 취한다

       1. 무릎을 가슴 가까이 끌어당기고 고개를 숙여 척추간격이 넓어지게 한다

    2. 천자 부위를 정한다

       1. 양쪽 iliac crest 를 연결하는 가상선과 만나는 L3 -L4간 위치가 가장 적당하다

       2. spinal cord가 L1에서 끝나므로 L1이하 어느 척추간에서 시행할 수 있다

    3. 표피를 소독한다

       1. 천자를 실시할 표피를 깨끗이 반복 소독하고 필요시 국소마취를 한다

    4. 바늘을 삽입한다

       1. 바늘의 끝을 약간 위 쪽 그리고 머리 쪽으로 향하게 하여 삽입한다

       2. 인대, 경막, 지주막 부위를 통과하면서 안쪽침을 수시로 빼내서 척수액을 확인한다.

    5. 뇌척수액을 채취한다

    6. 검사후 5 - 6 시간 정도는 누운 상태를 유지한다

  • 뇌척수압 측정

    1. 머리를 들고 구부린 다리를 펴서 편안한 상태에서 피검자의 머리와 바늘의 위치가 수평이 되게 한 후 바늘에 세방향관(3-way)과 압력계를 연결하여 뇌척수압을 측정한다

    2. 정상 뇌척수압: 50 - 200 mmHg, 보통은 100 내지 150 mmHg 이하이다.

    3. Queckenstedt test

       1. 양쪽 경동맥을 눌렀을 때 뇌척수압이 올라가는 것을 확인하고 떼면 10초 후에 정상 뇌척수압으로 회복되는 것을 확인한다. 이는 뇌척수압이 요추부위까지 전달되는 것을 의미하며 이러한 압력 전달 현상이 없으면 완전폐쇄를 의미한다.

  • 뇌척수액 채취

    1. 관(tube)이 바늘에 직접 닿지 않도록 한다

    2. chemical tube에 먼저 채취 : 알 수 없는 혈관 손상에 의한 뇌척수액의 적혈구 섞임을 막기 위해서이다.

    3. 혈액이 뇌척수액에 섞여 나올 경우

       1. 연속 3 tube 채취

          1. 뇌지주막하출혈의 경우는 계속 같은 정도로 나온다

          2. 혈관손상의 경우는 점차 뇌척수액의 붉은 색깔이 엷어진다

• 뇌척수액 분석(Analysis of CSF study)

  • 정상소견

    1. 맑은 무색이다.

    2. 세포수: 0-5개/mm³ 의 임파구

    3. 단백질: 15 - 50 mg/dl

    4. 포도당:  45 - 80 mg/dl ( 정상 blood level 의 60 - 80 %)

  • 이상소견

    1. 단백질

       1. < 15 mg/dl : 뇌척수액의 누출, 척수천자 직후, 외상성 경막 fistula( traumatic dural fistula)

       2. 100 - 300 mg/dl : polyneuritis(G-B syndrome), 당뇨병성 신경병증(diabetic radiculoneuropathy), 점액수종(myxedema)

       3. > 500 mg/dl :뇌수막염, 혈성 뇌척수액, 뇌척수액 폐쇄가 발생한 척수종양( spinal cord tumor with spinal block)

    2. 포도당

       1. 정상이거나 약간 낮은 경우

          1. 바이러스 감염

       2. 낮은 경우

          1. 뇌수막염: 결핵성, 세균성, 일부 바이러스성 뇌수막염(mumps, H. simplex, H. zoster),

          2. 다른 염증성 뇌수막염: cysticercosis, 아메바성, 매독성

          3. sarcoidosis

          4. 혈관염

          5. 뇌지주막하출혈

          6. chemical meningitis

  • 특수 검사

    1. 악성종양 : 세포진검사

    2. 결핵 : Ziehl-Neelson 염색, Lowenstein-Jensen 배양, PCR

    3. 탈수초성 질환 : 감마 globulin, oligoclonal band

    4. 매독 : VDRL, TPI

    5. Cryptococcus : 배양 및 항원 검사

    6. HIV : 배양 및 항원 검사, anti-HIV-IgG

• 뇌수막염의 뇌척수액 소견(CSF findings in meningitis)

  • 뇌수막염의 원인	압력(mm H2O)	백혈구(수/mm3)	단백질(mg/dl)	포도당(mg/dl)
    박테리아성	증가	수백개에서 60,000개 이상, 보통 수천개, 때로는 100 개 이하(질병 초기), PML	100-500	5-40
    결핵성	증가, 진행된 상태에서는 감소	보통 25-100개, 드물게 500개 이상, 임파구, 초기에는 PML	100-200	< 45
    Cryptococcus	증가	0-800개, 평균 50개 Lymphocytes	20-500,평균 100	평균 30
    바이러스성	정상 또는 약간 증가	5개에서 수백개, 임파구, 초기에는 PML	정상 또는 약간 증가	정상, 25%에서 증가
    매독성	증가	평균 500개, 임파구	평균100	정상
    Cysticercosis	증가	모든 종류의 세포 증가 2-7%의 eosinophilia	50-200	20%에서 감소
    Sarcoidosis	정상 또는 다소 증가	0-100개의 단핵구	약간 증가	50%에서 감소
    종양	정상 또는 증가	수백개의 단핵구와 종양세포	많이 증가	정상 또는 상당히 감소

• 의료사고

  • 판례

    1. 척수천자1 민사-대법
       사건의 표시
       대법원 1999.4.13. 98다9915, 손해배상(기)   - 척수천자 후에 발생한 하반신마비에 대하여 의사의 과실을 부정한 사례
       사안의 개요
       K병원의 의사가 원고 이갑순에 대한 척수검사 시술을 하면서 주사바늘을 잘못 찔러 그의 척추신경을 손상시킴으로써 하반신마비를 초래하였다고 보기 어렵고, 또 위 병원의 의사 김갑돌과 이순돌이 1990. 11. 29. 척수검사를 한 후부터 같은 해 12. 3.까지 위 원고의 상태를 관찰하지 않고 방치하였음이 인정되지도 아니한다.
       ☞  척수천자1 민사-고법

    2. 뇌수막염1 민사-지법
       사건의 표시
       서울지방법원 1998.9.23. 97가합55244, 손해배상(의)  
       개요
       - 구토와 두통을 호소하는 3세 여아에 대한 진단검사로 척수천자를 시행하고나서 4시간 만에 심한 경련 상태에 빠진 후 사망함. 법원은 뇌막염에 대한 처치잘못을 그 원인으로 판단했으나 척수천자 후의 뇌탈출에 의한 사망이 추정됨.

  • 증례

    1. 뇌수막염

• 기타 관련사이트 및 문헌

  • 서울대학교 의과대학 신경과 학생실습용 교재

  • 신경해부학 강좌:  순천향대학교 부천병원 신경해부학 교실 신경해부학강좌

  • Risk of cerebral herniation due to lumbar puncture in children with suspected meningitis

  • Prodhan P, Noviski NN, Butler WE, Eskandar E, Ellen Grant P, Whalen MJ.
     Orbital compartment syndrome mimicking cerebral herniation in a 12-yr-old boy with severe traumatic asphyxia. Pediatr Crit Care Med. 2003 Jul;4(3):367-9.