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1-1 귀납법과 연역법 학문이라고 하는 것은 개별사상을 모아서 귀납적 규칙성을 찾아내고 ,그러한 귀납적 규칙을 연역적 원리로 사용하여 다시 개별사상에 적용,그 연역적 원리의 당위성 여부를 검증하는 과정의 체계화라고 하는 것은 이론의 여지가 없을 것임. 1-2 의학문헌의 종류 의학도 이러한 귀납과 연역의 학문적 방법을 밟아서 형성된 체계임. 의학에 있어 귀납적 규칙성의 근거가 되는 개별사상은 증례가 됨. 이러한 증례보고는 의학의 초석이 되며 '원저'의 형태로 연역적 원리의 배아가 됨. 개별적 '원저'에 의하여 형성된 연역원리의 배아는 다수의 '원저'에 의하여 보강됨. 이 과정 속에서 최종적으로 임상의학실천 당시의 이론적 규범이 되는 의학의 연역적 원리, 즉 '종설'이 탄생함. 1-3 교과서 종설의 집대성이 교과서가 됨. 위에서 설명했듯이 이러한 '종설'은 임상의학실천 당시의 이론적 규범이며 당시의 가장 객관적인 의학지식이 됨. 1-4 해리슨내과학(Principles of internal medicine. 15th ed.)의 권위 원고측이 증거로 제시하는 해리슨 내과학은 대한민국 의과대학생의 내과교과서이며 내과의사들의 기본적인 문헌임. 피해자 OOO의 증상은 피고측도 2002. 2.자 준비서면 1항에서 인정하고 있듯이 만성 뇌수막염이었음. 3-1 임상적으로 만성 뇌수막염으로 판단되면 뇌척수액에 대한 검사와 검사결과의 정확한 판독은 매우 중요하다(Once the clinical syndrome is recognized as a potential manifestation of chronic meningitis, proper analysis of CSF is essential). 3-2 뇌척수액검사를 위하여 척수천자를 하는 경우 반드시 압력을 측정하여야 하며 채취한 뇌척수액에 대하여는 세균배양, 세포의 숫자 및 종류, 그람염색, 그리고 포도당과 단백질의 양에 대하여 검사하여야 한다(The CSF pressure should be measured and samples sent for bacterial cultures, cell count and differential, Gram’s stain, and measurement of glucose and protein). 3-3 원인이 규명되지 않는 경우 뇌척수액에 대하여 성병검사, 결핵검사, 진균검사 및 암에 대한 검사를 하여야 한다(In cases without a known cause, CSF should be sent for the Venereal Disease Research Laboratories(VDRL) test, acid-fast bacillus(AFB) stain and culture, fungal wet mount and India ink preparation and culture, culture for fastidious bacterial and fungi, assays for cryptococcal antigen and oligoclonal immunoglobulin band, and cytology). 3-3 만성 뇌수막염의 대부분은 임파구성 뇌수막염이다(In most categories of chronic (not recurrent) meningitis, mononuclear cells predominate in the CSF). 3-4 진단이 불확실한 경우(Approach to the Enigmatic Case). 만성 뇌수막염의 삼분의 일에서 뇌척수액과 기타 신경계의 검사에도 불구하고 원인이 밝혀지지 않는다. 배양검사로 만성 뇌수막염의 원인균을 알아내는 데는 수 주가 소요된다. 진단이 불확실한 경우 환자의 임상상태에 따라 치료방법의 선택이 가능하다. 환자가 무증상이거나 증상이 고정된 상태라면 배양결과를 기다리는 것이 중요하다. 그러나 안타깝게도 많은 경우에서 신경학적 증상이 진행하기 때문에 빠른 치료가 필요하다(In aporoximately one-third of cases, the diagnosis is not known despite careful evaluation of CSF and potential extraneural sites of disease. A number of the organisms that cause chronic meningitis may take weeks to be identified by cultures. In enigmatic cases several options are available, determinaed by the extent of the clinical deficits and rate of progression. It is prudent to wait until cultures are finalized if the patients is aymptomatic or symptoms are mild and not progressive. Unfortunately, in many cases progressive neurologic deterioration occurs, and rapid treatment is required). 3-5 임상경험에 기초한 항생제 치료(Empirical Treatment) 치료에 있어 원인균의 규명은 기본이 된다. 그러나 원인균이 규명되지 않는다고 하여 치료하지 않는 경우 중추신경계와 뇌신경의 손상이 발생할 수 있다. 때로는 모든 검사에도 불구하고 진단이 불명확한 경우에 임상경험에 기초하여 항생제 치료를 시작하여야 한다(Diagnosis of the causative agent is essential because effective therapies exist for many etiologies of chronic meningitis, but if the condition is left untreated, progressive damage to the CNS and cranial nerves and roots is likely to occur. Occasionally, empirical therapy must be initiated when all attempts at diagnosis fail). 3-6 임파구성 뇌수막염의 경우 임상적 경험에 기초하여 항생제 치료를 시작하는 경우 결핵을 치료대상으로 넣어야 한다. 특히 뇌척수액검사상 포도당의 감소가 있으면서 6번 뇌신경이나 혹은 다른 뇌신경의 마비가 있는 경우 더욱 그러하다. 왜냐하면 결핵성 뇌수막염의 경우 치료를 받지 못하는 경우 4주에서 8주 사이에 사망하기 때문이다(It is important to direct empirical therapy of lymphocytic meningitis at tuberculosis, particularly if the condition is associated with hypoglycorrhacia and sixth and other CN palsies, since untreated disease is fatal in 4 to 8 weeks). 의학은 통계학의 산물임. 이러한 통계학적 결론은 교과서에 수록되어 의사들의 진료지침으로 사용됨. 그러나 지역적으로 질환의 발생율이 달라 진료지침이 달라질 수 있음. "어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터잡은 자기의 전문적 지식경험에 따라 결정하여야 할 것이고 생각할 수 있는 몇 가지의 조치가 의사로서 취할 조치로서 합리적인 것인 한 그 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속하고 반드시 그중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 모두 과실이 있는 것이라고 할 수는 없다(대법원 1984.6.12. 선고 82도3199 판결)."라는 합리성을 얻기 위해서는 하나의 종설에 견줄만한 다른 종설을 제시해야 할 것임. 따라서 뇌수막염이 의심되어 시행한 뇌척수액검사상 임파구의 증가, 포도당의 감소가 있으면서 귀가 들리지 않는다는 8번 뇌신경마비의 증상을 보인 환아에게 결핵성 뇌수막염의 치료를 시작하지 않은 본 건의 경우, 의료진이 그의 치료행위가 정당했다는 것을 주장하기 위해서는 상기 종설(교과서)에 견주는 권위를 갖는 다른 종설로써 치료행위의 정당성을 입증해야 할 것임.
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목차
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