[ 용어 ] [ 연구방법 ] [ 현황 ] [ 발생원인 ] [ 분만 ] [ 척추수술 ] [ 병원감염 ] [ 진료과목별 분류 ] [ 의료 행위별 분류 ] [ 질환별 분류 ] [ 과실 유형별 분류 ] [ 대책 ] [ 의학적 의사결정론 ] [ 방어진료 ] [ 판례 ] [ 소송외적 의료분쟁의 해결 ] [ 의료분쟁조정법 ] [ 의사의 법적 의무 ] [ 환자측의 시위 ] [ 의료법률 ] [ 법률 ] [ 기초의학 ] [ 이상소견 ] [ 임상의학 ] [ 증례 ] [ 뉴질랜드 ] [ 미국 ] [ 독일 ] [ 영국 ] [ 오스트레일리아 ] [ 이탈리아 ] [ 일본 ] [ 중국 ] [ 프랑스 ] [ 캐나다 ] [ 기타 국가 ] [ 문헌 ] [ 의료소송 ] [ 검색 ] [ Medical malpractice ] [ Kunstfehler in Deutschland ]

　

[현재위치]: 홈> 질환별 분류> 의식장애, 혼수

의식장애, 혼수

[ 증례 ] [ 바이탈 사인의 감별진단적 의의 ]

　

  • 증상을 통한 진단

    • 국소적 신경계 증상을 동반하지 않는 질환

      • 특징

        • no focal or lateralizing neurologic signs,
        • usually with normal brainstem functions: CT scan and cellular content of the CSF are normal

      • 원인

        • 약물중독
        • 대사성 혼수 (Metabolic coma)
        • 감염병 (Systemic infection)
        • 쇼크 (Shock from any cause)
        • 급성 수두증 (Acute hydrocephalus)
        • 뇌진탕 (Concussion)
        • 간질관련 혼수
          • 발작후 (Postseizure states)
          • 경련중첩증 (Status epilepticus)
          • Subclinical epilepsy
        • 고혈압
          • 고혈압성 뇌병증
          • 자간 (Eclampsia)

    • 뇌수막자극 증상을 동반하는 질환

      • 특징

        • meningeal irritation with or without fever, and with an excess of WBCs or RBCs in the CSF,
        • usually without focal or lateralizing cerebral or brainstem signs: CT or MRI shows no mass lesion

      • 질환

        • 뇌지주막하훌혈 (Subarachnoid hemorrhage from ruptured aneurysm, arteriovenous malformation, occasionally trauma)
        • 급성 박테리아성 뇌막염 (Acute bacterial meningitis)
        • 몇몇 바이러스성 뇌염 (Some forms of viral encephalitis)
        • 기타
          • 지방색전증 (Fat embolism)
          • 콜레스테롤 색전증 (Cholesterol embolism)
          • carcinomatous and lymphomatous meningitis

    • 신경계증상을 동반하는 질환

      • 특징

        • focal brainstem or lateralizing cerebral signs,
        • with or without changes in the CSF
        • CT and MRI are abnormal

      • 원인

        • 대뇌반구 출혈 [Hemispheral hemorrhage (basal ganglionic, thalamic)] 혹은 뇌경색[infarction 9large middle cerebral artery territory0] with secondary brainstem compression
        • 뇌줄기 경색 (Brain stem infarction due to basilar artery thrombosis or embolism)
        • 뇌농양 (Brain abscess, subdural empyema)
        • 경막상 혹은 경막하출혈 (Epidural and subdural hemorrhage, brain contusion)
        • 뇌종양 (Brain tumor with surrounding edema)
        • 소뇌 혹은 뇌줄기의 출혈 혹은 경색 (Cerebellar and pontine hemorrhage and infarction)
        • Widespread traumatic brain injury
        • Metabolic coma with preexisting focal damage
        • 기타

    • 기타

  • 추정진단

    • 검사 전 확률(유병률)

      • "원인불명의 혼수"로 병원에 입원한 환자 500명에 대한 최종 진단

        • 천막상부 병변 101 천막하부 병변 65
          뇌내혈종 44 뇌간경색 40
          경막하혈종 26 뇌교출혈 11
          뇌경색 4 뇌간 탈수초증 1
          시상경색 9 소뇌출혈 5
          뇌종양 7 소뇌종양 3
          뇌하수체졸중 2 소뇌경색 2
          뇌농양 2 소뇌농양 1
          폐쇄성 두부외상 1 후와 경막하출혈 1
          　 　 뇌저 편두통 1
          대사성

          326
          무산소증, 저산소증 87 내분비질환(당뇨 등) 12
          간성 뇌병증 17 산-염기장애 12
          요독성 뇌병증 8 체온조절 9
          폐질환 3 비특이적 대사성 혼수 1
          뇌척수염, 뇌염 14 지주막하출혈 13
          약물중독 149 정신과적 장애 8

          • 주: 초기진단이 불명확하였으며 최종진단이 확인된 환자들만을 열거함. 신경학. 330페이지.

    • 검사 전 확률(신경계 신체검사)

      • 여러 가지 제한점이 있지만 신체검사는 매우 중요하다. 몇 분 동안 환자를 단순히 보기만 해도 흔히 중요한 정보를 얻을 수 있다.

      • 사지와 몸의 주된 자세, 자발적인 운동의 유무, 머리와 눈의 위치, 호흡의 속도, 깊이 그리고 리듬을 살펴보아야 한다.

      • 다음으로 환자의 이름을 부르거나 단순히 명령을 내리거나, 또는 안와위나 흉골 압박, 목옆이나 팔 또는 대퇴의 안쪽을 꼬집거나, 중수지절 관절에 압박을 가하는 것 등의 통증자극에 대한 반응을 관찰해야 한다.

      • 이러한 내용들을 등급을 매김으로써 무반응성의 정도와 시시각각의 변화에 대하여 대략적으로 평가를 내릴 수 있다.

      • 발열

        • 폐렴 등의 전신 감염

        • 세균성 뇌막염

        • 건조한 피부와 동반된 심하게 높은 체온(42도 또는 43도)

          • 열사병

          • 항콜린작용제 중독

        • 열이 날 때 이것을 단순히 체온조절중추를 저해하는 뇌병변에서 기인한다고 생각해서는 안됨

          • 매우 드물기 때문임.

      • 저체온증

        • 알코올성 또는 barbiurate중독

        • 익사

        • 추위에 노출된 경우

        • 말초성 순환부전

        • 점액부종

      • 호흡

        • 느린 호흡

          • 아편제 또는 barbiturate중독

          • 갑상선기능저하증

        • 깊고 빠른 호흡

          • 폐렴

          • 당뇨성 혼수

          • 요독성 산증

          • 폐부종

        • 중추신경성 과호흡

          • 흔하지 않지만 두개내 질병을 시사.

      • 동공반응

        • 대광반사의 일측성 소실

        • 양쪽 동공의 확장(5 mm이상)과 대광반사의 소실

          • 중뇌병변

        • 정상 모양 및 대광반사의 보존

          • 중뇌 구조의 보존

        • 뇌교피개의 병변은 강한 빛에 약간의 반응만을 보이는 심한 축동(<1mm)을 유발한다.

          • 뇌교출혈의 초기 상태

        • 모양체척수성(ciliospinal) 동공확장도 뇌간 병변에서 소실된다.

        • 호너증후군(Horner syndrome)은 뇌간이나 시상하부의 일측성 병변이나 내경동맥의 박리성 동맥류에 동측으로 관찰될 수 있다.

        • 약물중독증이나 대사성 장애로 인한 혼수에서는 보통 동공반응이 보존되지만 주목할 만한 예외들도 있다.

          • 아편제는 빛에 아주 약한 수축을 보여 확대경을 써야만 볼 수 있는 침공대축동(pinpoint pupil)을 유발한다.

          • 고용량의 바비튜레이트도 유사하게 작용할 수 있지만 동공 직경은 1mm 이상인 경향이 있다.

          • 아트로핀이나 아프로핀계 약물의 중독은 physostigmine에 의하여 역전되지 않는 넓게 확장되고 고정된 동공이 특징이다.

      • 안구운동, 안검 및 각막반응

        • 안구두부반사(인형안 운동)

          • 정상적인 명료한 의식을 가진 사람에게서는 나타나지 않는다.

          • 혼수환자에게서의 안구두부반사의 유발로 알 수 있는 정보

            • 안구운동 신경들과 안구운동을 통합하는 중뇌와 뇌교피개 구조들의 무손상의 증거이다.

            • 정상적으로 이러한 운동들을 억제하는 피질억제의 소실이다. 목의 굴곡과 신전에 따르 수직안구 편위는 혼수를 유발한 상부 뇌간 병변을 밝히는데 쓰인다.

        • 안구전정 혹은 냉온반응

          •  각각의 귀에 10ml의 얼음물로(또는 환자가 혼수상태가 아니라면 그냥 찬물로) irrigation하면 자극한 쪽의 반대쪽으로 대상성 안진(빠른 성분)과 irrigation된 귀쪽으로 눈의 느린 공액편위가 정상적으로 생기는 반응.

        • 각막반사

          • 각막반사

            • 구심성 경로: 삼차신경

            • 원심성 경로: 양쪽 안면신경

          • 자발적인 눈깜박임이 감소하다가 궁극적으로 소실되고 다음으로 속눈썹 접촉에 반응하는 눈깜박임이 소실되며 그리고 최종적으로 각막 접촉에 대한 반응이 소실되는 것은 의식장애가 깊어지는 가장 신빙성있는 징후 중의 하나이다.

          • 각막반응에서 뚜렷한 비대칭성은 반대편 대뇌반구의 병변이나 뇌간의 동측 병변을 가리킨다.

      • 자발적인 사지운동

        •  

      • 자세변화

        • 제뇌경직(decerbrate rigidity)

          • 완전히 발현된 형태에서 팔의 내회전과 발의 족저굴곡과 함께 반궁긴장(opisthotonus), 턱을 꽉 다물음, 그리고 사지의 뻣뻣한 신전으로 이루어진다.

          • 다양한 임상적 상황들에서도 나타날 수 있다.

            • 대뇌반구의 종괴로 인한 중뇌압박, 소뇌나 다른 후와(posterior fossa) 병변들, 무산소증이나 저혈당증 같은 대사성 장애들, 그리고 드물게는 간성혼수와 깊은 중독증

            • 이러한 상동성(stereotyped)  신전자세를 보이는 환자들에게서 그러한 정확한 연관관계는 별로 가능하지가 않다.

          • 일측성 혹은 양측성 신근자세는 외관상으로는 자발적으로 생길 수도 있으나, 흔히 사지를 건드리거나 여러 가지 유해 자극에 반응하여 생긴다.

          • 한쪽에 신근자세와 반대쪽 팔에 굴국과 외전의 변화도 또한 특징적이다.

          • 어떤 환자에게서는 병변이 분명히 대뇌백질이나 대뇌기저핵에 있는데, 이것은 제뇌자세의 고전적인 생리학적 설명과 합치하지 않는다. 아마도 이러한 경우에서는 뇌의 종창과 찌그러짐(distortion) 때문에 중뇌에 있는 구조들의 기능적 장애가 나타날 것이다.

          • 실험상 나타나거나 사람에게서 보이는 제뇌자세는 대개 지속적으로 계속되는 것이 아니고 간헐적이고 일시적인 상태이다.

          • 그러므로 제뇌상태라 단어가 고정된 강직성 신근자세를 의미하는 제뇌경직이라는 용어보다 더 바람직하다.

          • Feldman MH: The decerebrate state in the primate. Ⅰ: Studies in monkeys. Arch Neurol 25:501. 1971

          • Feldman MH, Shermann S: The decerebrate state in the primate. Ⅱ:Studies in man. Arch Neurol 25:517. 1971.

          • 홈>임상의학>의학적 의사결정론>개요>신경계 신체검사

        • 제피질경직(decorticate rigidity)

  • 동공

    • Pupillary evaluation for differential diagnosis of coma -- Tokuda ...
      • Independent predictors for structural causes of coma; results are % (95% confidence interval)
        　 민감도
        Sensitivity        		 특이도
        Specificity        		 양성예측률
        Positive predictive value        		 음성예측률
        Negative predictive value        		 우도(Likelihood ratio)
        Absence of the light reflex 83 (76 to 90) 77 (69 to 85) 70 (62 to 79) 87 (81 to 93) 3.56
        Anisocoria 39 (30 to 48) 96 (92 to 99) 86 (79 to 92) 70 (62 to 79) 9

  • 수술 후 의식변화

    • Gootjes EC, Wijdicks EF, McClelland RL.  Postoperative stupor and coma.
      Mayo Clin Proc. 2005 Mar;80(3):350-4.

      • 연구목적 OBJECTIVES:
        • 수술 후 의식저하(혼수 혹은 혼미)의 원인 파악 (To identify predictive factors for postoperative coma or stupor)
        • 뇌병변 확인을 위한 영상검사법의 효능의 조사 (To examine the value of neuroimaging techniques in elucidating structural brain damage)
      • 환자선택 및 연구방법 PATIENTS AND METHODS:
        • Mayo 협력병원에 입원한 수술환자들을 대상으로 한 환자-대조군 연구
          • We performed a case-control study of surgical patients admitted to a Mayo Clinic-affiliated hospital.
        • 수술 후 의식저하의 환자에 대하여 수술 전 질환, 수술 중 저혈압의 유무 및 수술 후 환자상태 등을 조사한 후 대조군 환자와 비교 연구
          • We studied preoperative comorbidity, intraoperative hypotension, and postoperative data in patients with postoperative stupor or coma and compared the characteristics with control patients (surgical intensive care unit patients with neurologic consultations for other reasons).
      • 결과 RESULTS:
        • 환자군 35명, 대조군 31명
          • A total of 35 patients with stupor or coma after surgery and 31 control patients participated in this study.
        • Comatose patients were older (P=.004) and had significantly more presurgical comorbidity (P<.001), cardiovascular surgical procedures (P<.001), and intraoperative hypotension (P=.03).
        • Adjusted for age and comorbidity, intraoperative hypotension remained statistically significant but not after adjusting for cardiovascular surgery.
        • CT 혹은 MRI 결과
          • Of the 34 computed tomograms obtained, 41% showed abnormal results;
          • of the 12 magnetic resonance images obtained, 58% showed abnormal results.
          • Both showed primarily infarctions.
          • In 4 patients with normal computed tomographic results, magnetic resonance imaging showed multiple territorial infarctions.
      • 결론 CONCLUSION:
        • Prior comorbidity, older age, intraoperative hypotension, and cardiovascular surgery may predispose patients to postoperative coma.
        • Widespread structural ischemic brain damage was often documented by neuroimaging.
        • Metabolic causes for coma were uncommon.

  • 노인의 의식변화

  • 기타 관련사이트 및 문헌

e 의료사고연구소 메일
본 사이트의 정보는 미완성이며 참고용에 불과합니다.